コンバートサービス依頼書

　※は必ず入力してください

希望項目※		コンバートサービス作業依頼コンバートサービス見積り依頼
変換前機種※		メーカー　機種名
変換後機種※		HOPE ORCA(コンバート用CSV)
希望対象マスタ	※	患者属性及び患者保険患者病名　※患者病名データが必要な場合はチェックしてください
	（オプション）	診療行為コード　（変換前機種が富士通、東芝のみ選択可）
レセ電病名変換サービスがらぽん※		ありなし
変換後形式※		E-MAIL　 CD-ROM その他
変換前マスタ当社到着日※		(入力例：20070701)
変換後マスタ納品希望日※		(入力例：20070701)
本稼働日		(入力例：20070701)
医療機関情報	医療機関名ふりがな※
	医療機関名※
	電話番号
医療機関規模		無床診療所有床診療所/単科病院総合病院

販社様情報	販社様名ふりがな※
	販社様名※
	販社様住所ふりがな※
	販社様住所※
	郵便番号※
	TEL※
	FAX
	E-Mail※
	希望連絡方法	TEL　 FAX　 E-Mail
通信欄

コンバート注意事項※		同意する
コンバート前バックアップデータより当社にて取得できるデータの範囲内でコンバートいたします。保険情報について保険組み合わせが複数認められる場合は主保険組み合わせのみコンバートします（主保険の判定は、通常は主保険区分→最終来院保険→最大保険№の優先順位で判定します※例外もあります）。当社データ変換作業中にデータ内容確認のため事業所様に連絡する場合がありますのでご協力をお願いいたします。データ変換については細心の注意をはらい行いますが、100％保証するものではありません。よって、データ変換によるいかなる損害に対しても弊社は責任を負いかねます。納品時に添付のリスト等にて、データ変換前後の内容確認をくれぐれも十分に行った上でお客様へ納品いただきますようお願いいたします。