※
は必ず入力してください
希望項目
※
レセ電病名マスタ変換作業依頼(がらぽんライト)
読み移行
※
類似病名に変換する時、参考病名読みをセット (
する
しない )
エラー処理
※
変換エラーの際「■禁■」を病名に付加 (
する
しない )
HOPE機種名
※
SX-P
SX-J
NT
XP
VISTA
変換後マスタ希望納品手段
※
E-MAIL
CD-ROM
その他
変換前マスタ当社到着予定日
※
(入力例:20070701)
変換後マスタ納品希望日
※
(入力例:20070710)
医療機関規模
※
診療所
病院(100床未満)
病院(200床未満)
病院(200床以上)
精神病院
販社様情報
販社様名ふりがな
※
販社様名
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販社様住所ふりがな
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販社様住所
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郵便番号
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TEL
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FAX
E-Mail
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希望連絡方法
TEL
FAX
E-Mail
通信欄